Met zijn uitspraak ‘der Mensch ist was er isst” vatte de Duitse filosoof Ludwig Feuerbach halverwege de 19e eeuw al kort en bondig samen dat voeding meer omvat dan het lichaam voorzien van de nodige energie en bouwstoffen. In de Wageningse voedingswetenschappen heeft lange tijd de nadruk gelegen op die energie- en bouwstoffen en welke en hoeveel je daarvan nodig hebt om gezond te blijven en (chronische) aandoeningen te vermijden. Met de toename van het aantal mensen met overgewicht en voedingsgerelateerde aandoeningen als diabetes type 2 groeide in Wageningen het besef dat voeding ook sociale, politieke, economische, psychologische en culturele dimensies heeft.

 

Voedingsonderzoek vanuit een biomedische invalshoek

Het voedingsonderzoek in Wageningen schurkte vanouds dicht aan tegen de medische wetenschap. Fysiologisch onderzoek nam een belangrijke plaats in: welke voedingstoffen hebben we nodig en wat is hun functie bij allerlei lichamelijke processen. Een manier van denken die zich laat herleiden tot het type voedingsonderzoek uit de jaren dertig, veertig en vijftig, waarin de nadruk lag op tekorten aan bijvoorbeeld vitamines. “Een manier van denken ook, die uitgaat van een patiënt die ziek is en genezen moet worden. Behandelen dus. In geval van voeding vooral in de spreekkamer van de diëtist en in de wat meer extreme gevallen in de spreekkamer van de cardioloog of de MDL-arts (maag-darm-leverarts).” Aldus Pieter van ’t Veer, hoogleraar Voeding, Volksgezondheid en Duurzaamheid, een beschrijving die laat zien dat het denken over de rol van voeding intussen wel veranderd is.

Naast de biomedische werd de relatie tussen voeding en gezondheid ook epidemiologisch in kaart gebracht. Zo werd in de jaren zestig al meegewerkt aan de Zevenlandenstudie van de Amerikaan Ancel Keys. Daarover straks meer. In 1992 werd Frans Kok benoemd tot hoogleraar epidemiologie en voeding. Samen met de hoogleraar milieu-epidemiologie betrok hij het John Snow-huis, vernoemd naar de Britse medicus die in 1854 als eerste een relatie legde tussen de toen heersende cholera-epidemie in Londen en een waterpomp waar besmet drinkwater uitkwam. Eind jaren negentig werd de universiteit georganiseerd en verdween milieu-epidemiologie naar Utrecht en werd voedingsepidemiologie opgenomen in de leerstoelgroep Humane Voeding, waarvan Kok voorzitter werd.

 

Zevenlandenstudie naar ‘managersziekte’

De Zevenlandenstudie was al in 1958 opgezet door de Amerikaanse fysioloog en epidemioloog Ancel Keys. Hij vroeg zich af hoe het kwam dat de best betaalde en daarmee ook best gevoede mannen het meest kwetsbaar waren voor een hartaanval. De managersziekte werd het fenomeen ook wel genoemd. In de studie werden 13.000 mannen met uiteenlopende beroepen in zeven landen langdurig gevolgd om te zien wat voor effect beroep, levensstijl, voeding en eetpatroon hadden op hun gezondheid.

In Nederland werd een doorsnee van de mannelijke bevolking (900) uit Zutphen tussen 1960 en 1973 gevolgd, een project dat werd geleid door een Groningse cardioloog en de Wageningse hoogleraar voeding Cees den Hartog, grondlegger ook van de studierichting Humane Voeding. Na het pensioen van de beide grondleggers bleef de Zutphenstudie enigszins verweesd achter, totdat de latere hoogleraar Daan Kromhout de omvangrijke dataset weer oppakte en uitbouwde door de deelnemers tussen 1985 en 2000 nog eens vier keer te ondervragen over hun voedingspatroon en leefstijl en hun lichamelijke conditie liet onderzoeken.

In een interview in NRC Handelsblad vertelt Kromhout dat de Zevenlandenstudie verbazingwekkende verschillen liet zien in de consumptie van vet en koolhydraten tussen de groepen mannen in de deelnemende landen. In Japan kwam slechts tien procent van de ingenomen calorieën uit vet, waar dat in Nederland, maar ook in Kreta, wel veertig procent was. Toch was de frequentie van hart- en vaatziekten bij de Kretenzers veel lager dan bij de Nederlanders. Het verschil zat hem in het aandeel verzadigd vet in de voeding. Dat was gerelateerd aan een hoog cholesterolgehalte en dat weer aan een grotere kans op hart- en vaatziekten.

De bevindingen uit de Zevenlandenstudie en andere studies die de rol van verzadigde vetten bevestigden vormden begin jaren negentig het motief voor een landelijke voorlichtingscampagne ‘Let op Vet’, aangezwengeld door de Stuurgroep Goede Voeding. Die Stuurgroep was in 1987 geïnstalleerd door de regering om de Richtlijnen Goede Voeding van toen nog de Voedingsraad (tegenwoordig de Gezondheidsraad) te laten landen in de samenleving. Geheel in de poldertraditie bestond die stuurgroep uit vertegenwoordigers van alle organisaties die zich bezighouden met levensmiddelen en voeding. De Stuurgroep heeft tot 2007 bestaan en is toen vrijwel onopgemerkt van het speelveld verdwenen.

 

Voedingsadvies onder vuur

De ‘Let op Vet’ en vergelijkbare campagnes in andere landen liggen sinds een paar jaar onder vuur. Weliswaar daalde sindsdien het aantal mannelijke hartpatiënten, maar de gezondheid van de Westerse bevolking ging er niet op vooruit. Ondanks het feit dat de industrie een nieuwe afzetmarkt vond in de introductie van allerlei vetarme ‘light’-producten steeg het gemiddeld gewicht van de Westerling (man en vrouw). Die ‘epidemie’ van overgewicht ging gepaard met een sterke stijging en ook een verjonging van het aantal mensen met wat tot voor kort ouderdomsdiabetes werd genoemd, diabetes-type2. Een ontwikkeling die de toenmalige directeur-generaal Volksgezondheid van het ministerie, de Wageningse socioloog Hans de Goeij, in 2005 de voorspelling ontlokte dat ‘als het zo doorgaat, er voor het eerst in de geschiedenis een generatie komt die haar eigen kinderen overleeft’.

Die epidemie van overgewicht zou volgens een aantal goed onderlegde journalisten, zoals Gary Taubes en Nina Teicholz te wijten zijn aan het vervangen van vetten door koolhydraten in voedingsmiddelen en daarmee ook in het menu van de doorsnee Westerse consument. En dan ging het met name om snelle koolhydraten, waaronder de goedkope fructosestroop, afkomstig uit maïs (high fructose corn syrup). Reden voor een aantal onderzoekers, waaronder de Amerikaan Robert Lustig en de al genoemde journalist Gary Taubes om een kruistocht tegen suiker te beginnen. Een kruistocht die in Nederland onder meer leidde tot voorstellen om een belasting op suiker in te voeren – een belasting die er overigens allang was in de vorm van een accijns. Het Diabetesfonds neemt in 2016 het initiatief om als eerste ter wereld een Suiker Afkickkliniek te openen om Nederland van zijn ‘onbewuste’ verslaving aan suiker af te helpen. Binnen een jaar is de kliniek overigens weer gesloten.

In het kielzog van de kritiek ‘Let op Vet’ en andere voorlichtingscampagnes over vet, richtten de pijlen van de critici zich ook op de Zevenlandenstudie en de aanstichter daarvan, Ancel Keys. De kritiek op de studie werd zelfs zo groot dat een aantal voedingsexperts zich genoodzaakt zag om de mythes rond de Zevenlandenstudie te ontmantelen. Martijn Katan, die van 1976 tot zijn overstap naar de Vrije Universiteit in 2005 in Wageningen onderzoek deed daar nog een schepje bovenop. In zijn vaste column in de Wetenschapsbijlage van NRC-Handelsblad stelde hij dat Keys wat hem betreft de Nobelprijs had moeten krijgen.

 

Niet opgesloten in de ivoren toren

De voorlichtingscampagne ‘Let op vet’ uit het begin van de jaren negentig verdient geen schoonheidsprijs. Uit de Zevenlandenstudie was al gebleken dat het niet zozeer ligt aan het energiepercentage dat je in de vorm van vetten binnen krijgt – de Kretenzers haalden tenslotte ook de 40 procent – maar aan de vetzuursamenstelling. Van ’t Veer: “De boosdoener was vooral de consumptie van verzadigde vetten, maar dat werd in de campagne niet voldoende duidelijk over het voetlicht gebracht. Die boodschap had vooral betrekking op vet als zodanig.”

Van ’t Veer vindt het echter niet terecht om de schuld van die tekortkoming geheel in de voeten te schuiven van de ‘reclamejongens’. “Voedingskundigen moeten ook de hand in eigen boezem steken. Indertijd bekommerden we ons niet of nauwelijks om de vraag hoe de inzichten uit de voedingswetenschap werden door vertaald naar het publiek. We lieten de communicatie aan anderen over. Dat is natuurlijk wel fijn als je schone handen wil houden en kritiek wil uitoefenen op anderen, maar dat vind ik niet terecht. Als je maatschappelijke impact wil hebben, dan moet je ook het lef hebben om je actief te bemoeien met die vertaalslag naar het publiek.”

Daarmee is niet gezegd dat voedingswetenschappers zich opsloten in hun ivoren toren op De Dreijen. Er liepen allerlei lijnen en lijntjes met de buitenwereld onder meer via de financiering van het onderzoek door collectebusfondsen als de Hartstichting en het Diabetesfonds, maar ook direct met patiëntenverenigingen. Wageningse onderzoekers speelden en spelen ook een belangrijke rol bij het opstellen van de Richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad en via onder meer het Topinstituut Food & Nutrition was er overleg over de onderzoeksagenda met het bedrijfsleven.

De nadruk lag daarbij – zoals gezegd – op de relatie tussen voeding en gezondheid. Met behulp van fysiologisch en biochemisch onderzoek – ook met kleine groepen proefpersonen – werd het effect van nutriënten en voedingsmiddelen vastgesteld aan de hand van (verandering van) lichamelijke parameters. Ook werd gekeken naar de manier waarop voeding wordt aangeboden en het effect daarvan op de gezondheid.

In dat kader is de leerstoelgroep vanaf 2006 meer structureel gaan samenwerken met het ziekenhuis Gelderse Vallei in de Alliantie Voeding in de Zorg, vertelt emeritus-hoogleraar Voeding en Gezondheid Frans Kok. Samen met het bestuur van het ziekenhuis en cateraar Sodexho werd er een nieuw concept voor patiëntenvoeding ontwikkeld. Niet meer een of twee standaardmenu’s, maar een systeem waarbij patiënten a la carte zelf hun menu samenstellen. Ook worden er concepten beproefd als ‘Cater with care’ om ondervoeding bij patiënten en ouderen tegen te gaan door het aanbieden van eiwitverrijkte voedingsmiddelen, niet alleen in het ziekenhuis maar ook bij maaltijden aan huis.”

Een ander groot project van de leerstoelgroep is “Eat2move” dat is gestart in 2014 vanuit de Alliantie Voeding Gelderse Vallei en waarin wordt samengewerkt met onder andere InnoSportNL, NOC*NSF en HAN (Hogeschool Arnhem Nijmegen) en een aantal bedrijven. Topcentrum Eat2Move, zoals het zichzelf noemt, doet onderzoek naar voeding die prestatie en herstel in (top)sport en zorg bevordert. Kok: “Het achterliggende idee is dat de fysiologische processen die plaatsvinden bij het herstellen na een operatie lijken op de fysiologische herstelprocessen bij topsporters. Ook de timing van voeding – welk eetmoment is het beste voor welk voedingsmiddel – is niet alleen belangrijk voor het leveren van en sportprestatie, maar ook bij het ondergaan van een medische ingreep.”

Ook bij het (epidemiologisch) onderzoek, dat meer gericht is op de volksgezondheid, werden initiatieven genomen tot samenwerking bij het opstellen van de onderzoeksagenda. Als je vanuit dat perspectief het eetpatroon van de bevolking, dus niet alleen van patiënten of topsporters probeert te beïnvloeden, krijg je te maken met allerlei factoren in de sociale en fysieke omgeving, zegt Pieter van ’t Veer. Daarom heeft hij – eveneens rond 2005 – samen met collega’s van de GGD, het initiatief genomen tot de oprichting van een academische werkplaats voor de publieke gezondheid. “Een ‘community-based’ benadering als aanvulling op de individu-gerichte biomedische benadering die centraal staat in de Alliantie Voeding in de Zorg. Frans Kok was het gezicht van die samenwerking en ik was het gezicht van de academische werkplaats; twee parallel lopende initiatieven.”

Naast de groep van Van ’t Veer deed vanuit de universiteit ook de leerstoelgroep Gezondheid en Maatschappij mee aan de academische werkplaats en van buiten de universiteit de GGD Noord-Oost Gelderland. Van ’t Veer: “In de academische werkplaats komen enerzijds vragen binnen van gemeenten, diëtisten en anderen in het veld, die zich lenen voor nader onderzoek. Anderzijds vertalen we resultaten van epidemiologische interventiestudies naar de gemeente of naar de wijk op zo’n manier dat mensen er ook wat aan hebben in de praktijk van alledag.”

 

Speurtocht naar ‘functional foods’

Het bleek niet altijd even makkelijk om het onderzoek op moleculair niveau te koppelen aan het onderzoek op bevolkingsniveau, en omgekeerd. Daan Kromhout in NRC Handelsblad: “In de Zevenlandenstudie zagen we dat bij hetzelfde cholesterolniveau een Noord-Europeaan een vijf keer grotere kans heeft om aan een hartziekte te sterven als een Zuid-Europeaan. (..) Ik ben jaren bezig geweest om de specifieke stofjes in de voeding te vinden die dat verschil bepalen. Met wisselend succes.” Ook met betrekking tot mogelijk gunstige werking van rode wijn, chocolade en visolie bleek het lastig om de positieve resultaten van epidemiologische onderzoek van een moleculaire verklaring te voorzien.

Onduidelijk of niet, de relaties tussen nutriënten en gezondheid, die via fysiologisch en of epidemiologisch onderzoek werden vastgesteld, leidden in de loop van de jaren negentig tot groeiende aandacht voor zogeheten functionele voedingsmiddelen, dat wil zeggen bestanddelen in de voeding, al dan niet toegevoegd, die de gezondheid zouden bevorderen. Klassieke voorbeelden zijn de toevoeging van vitamine A en D aan margarine en jodium aan keukenzout sinds de jaren dertig van de vorige eeuw om tekorten in het toenmalige menu aan te vullen. In de jaren negentig echter ontstond een ware speurtocht naar stoffen in de voeding die de gezondheid zouden bevorderen en ziekte konden voorkomen of zelfs bestrijden. In het laatste geval werd vaak de term nutriceuticals gebruikt, een samentrekking van nutrients en pharmaceuticals’.

Vanaf 1997 tot 2008 kende Wageningen een bijzondere leerstoel Voeding en Levensmiddelen om inzichten uit de voedingsleer te vertalen in gezondere levensmiddelen en sinds 2006 een gewone leerstoel ‘Voeding en Farmacologie’. Volgens de huidige hoogleraar Renger Witkamp ‘een wetenschapsgebied dat zich bezighoudt met het bestuderen van effecten van biologisch actieve stoffen in de voeding met als doel een gezondheidsbevorderend of genezend effect te bewerkstelligen’.

Vooral aan margarines is veel gesleuteld om hun gezondheidsbevorderend effect te bewerkstelligen. Zo kregen we de cholesterolverlagende margarine met plantensterolen, maar ook margarine met omega-3-veturen om de intelligentie bij kinderen te verhogen. Andere voorbeelden zijn met calcium verrijkte (zuivel)producten om osteoporose tegen te gaan, en het toevoegen van voedingsvezel om de darmwerking te bevorderen. Aan sommige voedingsmiddelen werd ook een kankerremmende werking toegeschreven. Een bekend voorbeeld is lycopeen, de rode kleurstof in tomaat en andere rode vruchten, waarvan de consumptie zou leiden tot ver mindering van het risico op prostaatkanker.

 

Darmflora komt in beeld

Een aparte klasse vormen de probiotica, geen stof, maar micro-organismen, die meestal in grote hoeveelheden als drinkyoghurt worden genuttigd en een positieve invloed zouden hebben op de spijsvertering. Meer in het bijzonder zouden ze invloed hebben op de darmflora, een compleet ecosysteem van enkele honderden soorten micro-organismen in onze darmen met een totaalgewicht van zo’n anderhalve kilo.

Eerder al waren er publicaties verschenen over de invloed van het microbioom, niet alleen op de darmgezondheid, maar ook op het afweersysteem en zelfs op de werking van het brein, maar pas rond de eeuwwisseling begon het een serieus onderwerp van studie te worden. Althans in het westen. In Japan had men al in de jaren dertig het belang van het microbioom ontdekt en de mogelijkheid om de samenstelling ervan te beïnvloeden via probiotica. In navolging van het Japanse Yakult begonnen nu ook Westerse voedingsbedrijven zoals Danone en FrieslandCampina begin deze eeuw met de productie en verkoop van probiotica.

De eerdergenoemde Martijn Katan zag weinig heil in functional foods. In zijn lezing voor de Gezondheidsraad in 2004 illustreerde hij dat aan de hand van lycopeen en de rol die deze stof mogelijk zou spelen bij het voorkomen van prostaatkanker. Om over dat laatste zekerheid te krijgen, zou je, aldus Katan, jarenlang klinisch onderzoek moeten doen. De kosten daarvan zijn echter niet terug te verdienen, omdat een bedrijf lycopeen niet kan octrooieren. Zo gauw het heilzame effect is bewezen, kan iedereen met lycopeen verrijkte tomatenketchup op de markt brengen. Wat voor lycopeen geldt, geldt in wezen ook voor flavonoïden, stoffen die voorkomen in rode wijn, appels en thee, die vermoedelijk de kans op een hartinfarct verlagen en voor calcium en vitamine D in relatie tot osteoporose (botontkalking).

Enkele jaren later, in 2006, werden gezondheidsclaims van voedingsmiddelen sterk aan banden gelegd door de Europese Unie. In een verordening werd bepaald dat die claims alleen gebruikt mogen worden als ze door voldoende wetenschappelijk bewijs worden onderbouwd. De eisen die gesteld worden aan de bewijsvoering gaan nog niet zo ver als de eisen die worden gesteld aan de werkzaamheid van medicijnen, maar veel scheelt het niet. Het gevolg was dat een groot aantal gezondheidsclaims werd verworpen, waaronder de claim dat consumptie van yoghurtdrankjes met probiotica de weerstand versterkt. De claim dat met sterolen verrijkte margarine cholesterolverlagend werkt, werd wel goedgekeurd, omdat die wetenschappelijk onderbouwd kon worden.

 

Kan het genoom uitkomst bieden?

De hoge verwachtingen van functional foods werden in die tijd mede gevoed door het Human Genome Project, een grootschalig onderzoeks- en ontwikkelingsproject dat in 1988 was begonnen. Doel was om het menselijk DNA volledig in kaart te brengen tot op het niveau van de bouwstenen, de individuele basenparen. De verwachting was dat je met zo’n kaart alle menselijke genen zou identificeren, inclusief de rol van de door die genen gecodeerde eiwitten in het lichaam. Op basis daarvan zou je voor ieder individu een menu kunnen samenstellen dat hem of haar in staat stelt om een lang en gezond leven te leiden.

In een inleiding voor de Nederlandse Vereniging voor Bio-ethiek, beschreef de Wageningse hoogleraar Michiel Korthals op vermakelijke wijze hoe die kennis het voedingslandschap in extremo zou kunnen veranderen. Zo zou de supermarkt van de toekomst zijn opgedeeld in tientallen eilanden met voedingsmiddelen die op bepaalde genetische patronen zijn afgestemd. Je genetisch paspoort biedt toegang tot het voor jouw geschikte eiland en helpt bij de selectie van die voedingsmiddelen die voor jouw geschikt zijn. Gezamenlijke maaltijden bestaan niet meer; ieder kookt zijn eigen potje, passend bij zijn genetische constitutie. Als je afwijkt van de adviezen leidt dat tot een aanpassing van de ULD (de uiterste leefdatum) en tot een verhoging van de ziektekostenpremie.

Een karikaturaal beeld, erkende ook Korthals zelf, al was het alleen maar omdat iemands gezondheid en levensduur niet alleen bepaald worden door zijn erfelijke eigenschappen, maar ook door omgevingsinvloeden en de wisselwerking tussen nature en nurture. Die wisselwerking werd onderwerp van een nieuw vakgebied, nutrigenomics, waarin het effect wordt bestudeerd dat voedingstoffen hebben op de expressie van genen. Daar zou een verklaring kunnen liggen voor de individuele – soms grote – verschillen tussen mensen met een vergelijkbaar voedings- en leefpatroon. Of, zoals dat in het gewone leven, soms met soms enige jaloezie wordt geformuleerd: ‘Zij kan eten wat ze wil, terwijl ik al dik word van een glas water’.

Het perspectief van een op de erfelijke eigenschappen van een persoon afgestemde voeding was aanleiding voor de toenmalige Raad van Bestuur om in 2002 een WUR-breed VIVRE-project te starten naar de mogelijkheden van ‘personalized nutrition‘ met de pakkende naam Health Card. “Hoewel de verwachtingen hooggespannen waren, bleken de mogelijkheden in de praktijk toch zeer beperkt”, zegt Pieter van ’t Veer die indertijd betrokken was bij het VIVRE-project. “Er zijn maar weinig voorbeelden van een directe relatie tussen voeding en erfelijke eigenschappen. Een oude bekende is phenylketonurie (PKU), een aandoening die al decennialang via de hielprik bij pasgeborenen wordt opgespoord en zo heb je er nog een paar. Ook van coeliakie (glutenallergie) is bekend dat die een erfelijke component heeft, maar zelfs die komt niet altijd tot expressie. Dan zijn er families bekend waar een verband is aangetoond tussen erfelijke afwijkingen en aandoeningen zoals hart- en vaatziekten en diabetes type 2. Maar ik denk dat 95 procent van de voedingsgerelateerde ziekten bepaald wordt door omgevingsfactoren. En dan moet je dus gaan kijken naar het eetpatroon en welke factoren daarop van invloed zijn.”

 

Overgewicht als maatschappelijk probleem

Vanaf de jaren zeventig van de vorige eeuw zijn er medische experts die nadrukkelijk aandacht vragen voor de gevolgen voor de gezondheid van overgewicht en obesitas (ernstig overgewicht). Rond de eeuwwisseling komt het onderwerp op de beleidsagenda. “Het startschot voor de internationale beleidsexplosie is het rapport ‘Obesity: preventing and managing the global epidemic’, dat de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 2000 uitbrengt”, schrijft Roel Pieterman in zijn recent verschenen boek ‘Gewicht zit niet tussen je oren’. Uit die tijd dateert ook de eerder aangehaalde uitspraak van de DG Volksgezondheid dat ouders hun in omvang groeiende kinderen dreigden te overleven.

“Het probleem was dat we wel veel kennis hadden over de voedingskundige en medische aspecten van overgewicht”, zegt Hans Dagevos, “maar nog heel weinig wisten over een effectieve aanpak ervan.” Dagevos is consumptiesocioloog en is werkzaam bij Wageningen Economic Research.

Wetenschappelijke inzichten over de relatie tussen voeding en gezondheid werden door een commissie van de Gezondheidsraad omgezet in de Richtlijnen Goede Voeding, waarvan er sinds 1986 drie versies zijn verschenen. Die Richtlijnen stonden vervolgens weer aan de basis van voorlichtingscampagnes van het Voedingscentrum, waarvan de Schijf van Vijf wel de meest bekende is. Als we de eerste versie van de Richtlijnen Goede Voeding uit 1986 vergelijken met die van bijna dertig jaar later (2015) dan zit er wel een zekere verschuiving in van aanbevelingen die betrekking hebben op nutriënten – bestanddelen van voeding, suiker, vetzuren, eiwitten, vitamines en mineralen – naar voedingsmiddelen zelf, zoals groenten en fruit, zuivelproducten, volkoren producten en (vette) vis.

“Dat was al een hele vooruitgang”, vindt Dagevos, “maar het probleem blijft dat de vertaling van die richtlijnen in een gezond eetpatroon – de keuze van voedingsmiddelen en de bereiding ervan –  een individuele verantwoordelijkheid blijft. Terwijl we allang weten dat die voedselkeuze sterk wordt beïnvloed door de maatschappelijke context, de sociale en fysieke omgeving, waarin we verkeren.”

Samen met de in Wageningen opgeleide Geert Munnichs, werkzaam bij het Rathenau Instituut, nam Dagevos in 2006 het initiatief tot het samenstellen van een bundel over de ‘obesogene samenleving. Daarin schetsten diverse auteurs de sociale, economische en psychologische belemmeringen die zich voordoen bij het maken van de gezonde keuze. In hun inleiding wijzen beide initiatiefnemers erop dat het nauwelijks mogelijk is in Nederland om aan het weelderig productaanbod te ontsnappen, niet alleen door de variatie en veelheid aan producten, maar ook omdat de afstand tot een ‘natje of droogje’ zelden groot is, vanwege de dichtheid aan verkooppunten van voedsel.

Veel van het voedsel dat te krijgen is bij trein- en pompstations, pretparken, warenhuizen, voetbalkantines den zelfs ziekenhuizen, blijkt niet uit door culinair raffinement, maar bevat vaak overdadig veel vet, zout en/of suiker. Daarmee appelleert het aanbod aan wat Pieter van ’t Veer onze ‘genetisch verankerde’, behoeftes noemt: de behoefte aan snelle energie (suiker) voor de korte en een voorraadje calorieen (vet) voor de langere termijn, terwijl de behoefte aan zout vermoedelijk voortkomt uit ons prehistorisch bestaan als kustbewoner. Of dat allemaal klopt, is de vraag, maar de ervaring leert dat mensen heel moeilijk weerstand kunnen bieden aan die verleidingen, zeker op momenten dat de laatste maaltijd alweer een paar uur geleden is zoals halverwege de ochtend en aan het eind van de middag.

 

Sociale omgeving speelt doorslaggevende rol

Naast de fysieke omgeving met zijn rijke aanbod aan voedingsmiddelen, speelt ook de sociale omgeving een belangrijke, zo niet doorslaggevende rol bij de voedselkeuze. Dat inzicht was niet nieuw. Al vanaf 1968 deed Jo Edema onderzoek naar de sociaal-culturele aspecten van voeding bij wat toen de leerstoel “Voeding en de mens’ heette. Ze bleef echter een buitenbeentje zowel bij de leerstoelgroep zelf, waar de gezondheidskundige benadering van voeding centraal stond, als bij de Wageningse sociologen die de eetcultuur niet zo interessant vonden, schreef ze in haar boek ‘Eten als cultuurverschijnsel’ dat ze kort voor haar dood in 2015 in eigen beheer uitbracht. Naast een wetenschappelijke erfenis – in de vorm van een aantal essays – liet ze de universiteit ook een legaat na van twee miljoen euro voor onderzoek naar eetgedrag.

De sterke oriëntatie in de voedingswetenschappen op de gezondheidskundige benadering benam het zicht op de sociale en culturele aspecten van voeding, zegt Maria Koelen, hoogleraar Gezondheid en Maatschappij. “Onderzoekers, met in hun kielzog voorlichters en diëtisten, realiseerden zich vaak onvoldoende dat eten meer is dan het naar binnen werken van nutriënten. Bij het aanpakken van ongezonde eetgewoonten werd dan ook sterk de nadruk gelegd op voorlichting als instrument om kennis over te dragen. Als je je maar bewust bent van de gevolgen voor je gezondheid, dan pas je je eetgewoonten wel aan, was het uitgangspunt.”

Volgens Koelen houdt het biomedisch gezondheidsmodel, zoals ze het noemt, daarmee de verantwoordelijkheid voor ongezonde eetgewoonten bij het individu zelf. ‘Ieder pondje komt door het mondje’ is de mantra waarmee de uitdijende burger te horen krijgt dat zijn energiebalans is verstoord. En als hij niet goed begrepen heeft welke voedingsmiddelen hij juist wel of juist niet moet eten, nou dan leggen we het nog wel een keertje uit. Desnoods met een recepten voor gezonde maaltijden en tussendoortjes. Daarmee lijkt de voedingsvoorlichting op het advies dat Britse koloniale bestuurders meekregen: ‘If the natives don’t understand you, talk louder and slower‘.

Daar kom je er niet mee, zegt Koelen. “Eetgedrag is veel gecompliceerder en wordt zeker niet alleen door kennis bepaald. Vaak wordt bijvoorbeeld verondersteld dat lagere opgeleide mensen ongezonder eten omdat ze minder voedingskennis hebben, maar er zijn genoeg bouwvakkers die bruinbrood en een sinaasappel in hun lunchtrommel hebben. Omgekeerd zijn er genoeg hoogopgeleiden, die kampen met overgewicht. Enige kennis van voeding is waarschijnlijk wel nuttig, maar je hoeft echt niet alles te weten van samenstelling en energie-inhoud van voedingsmiddelen om een gezonde maaltijd op tafel te zetten.”

 

Voedingsgoeroes stelen de show

Omdat de adviezen en richtlijnen over gezonde voeding zijn gebaseerd op biomedisch en epidemiologisch onderzoek, richten ze zich bovendien op de grootste gemene deler, de gemiddelde mens. Daardoor heb je te maken met de ‘fallacy of the wrong level‘: uit de statistische samenhang op bevolkingsniveau kunnen geen adviezen over ‘gezond gedrag’ aan individuele burgers afgeleid worden. Temeer niet omdat mensen heel verschillend reageren op hetzelfde dieet.

Het verschil tussen de adviezen op populatieniveau en de individuele ervaringen van mensen met voedsel zou weleens een deel van de populariteit van voedingsgoeroes kunnen verklaren. Temeer omdat die vaak een ‘magic bullet’ propageren in de vorm van ge- of verboden om een bepaalde voedingsstof wel of niet te eten. Frans Kok: “Met name de afgelopen tien jaar wordt er, mede dankzij de sociale media en de praatprogramma’s op televisie, een vloedgolf aan meningen over voeding over ons uitgestort; hoe gekker, hoe beter lijkt wel. Zo wordt bijvoorbeeld kokosvet aangeprezen als het meest gezonde vet, terwijl het een van de meest verzadigde vetten is die er zijn.”

Wat mensen daarbij ook weleens uit het oog verliezen is dat het wezen van onderzoek doen is dat inzichten veranderen. Frans Kok: “In de jaren zeventig waren eieren in het menu nog verdacht omdat ze het cholesterolgehalte in bloed teveel verhoogden. Ik herinner me nog dat de toenmalige directeur van de Hartstichting zei dat je de eierdooier beter als shampoo kon gebruiken dan hem op te eten. Tegenwoordig worden eieren niet meer in het verdomhoekje geplaatst.”

Voortschrijdend inzicht dus, maar de daaruit voortvloeiende tegenstrijdigheid van adviezen maakt het voor voedingsvloggers en –bloggers en hun volgelingen interessant om een bepaald nutriënt, zoals kokosvet, havermout of quinoa te omarmen of te verketteren. ‘Want de wetenschappers weten het ook niet’. Bovendien is het veel leuker dan het luisteren naar  die saaie adviezen van het Voedingscentrum. Volgens Koelen komt dat omdat voeding ook een sociale identiteitsfunctie heeft. “Met wat en hoe we eten roepen we een bepaald beeld van onszelf op, waarmee we ons kunnen onderscheiden van anderen.”

Een bijkomend effect van het framen van overgewicht als individueel probleem, is dat mensen met een hoge body mass index (BMI) worden gestigmatiseerd, zeker nu overgewicht wordt geassocieerd met chronische aandoeningen en in de toekomst mogelijk ook met hogere ziektekosten: ‘Omdat zij zich niet kunnen beheersen, gaat onze premie omhoog’. Dat ‘blaming the victim’ is volgens sommige onderzoekers mogelijk zelfs een van de oorzaken van de vaak slechtere gezondheid van dikke mensen.

 

Mensen zijn bezig met leven

Voeding en voedselkeuze als sociaal fenomeen werkt twee kanten op. “Aan de ene kant beïnvloedt de sociale omgeving het eetgedrag”, zegt Koelen. “Als vriendjes een Mars meekrijgen voor de pauze op school, dan smaakt jouw appel niet echt lekker meer. Als rauwkost wordt gediskwalificeerd als konijnenvoer, dan is die vette hap morgen weer favoriet.” Aan de andere kant is eten ook een belangrijke sociale activiteit. Samen eten is ook even bijpraten na een dag werken of gezellig samen iets vieren. Gewoonten, vaak ook van thuis meegekregen, spelen daarbij een belangrijke rol. In de biomedische benadering wordt daar niet of nauwelijks rekening mee gehouden, waardoor adviezen en voorlichting over gezonde voeding vaak hun doel voorbijschieten.

Daar komt bij dat mensen niet continu bezig zijn met voeding en gezondheid. Koelen: “Mensen zijn bezig met leven, soms met overleven. Ze maken zich zorgen over iets op hun werk en of over hun financiële situatie. Als ze kinderen hebben, zijn ze druk met de opvoeding. Voor de meeste mensen, uitgezonderd misschien de ‘health’-isten, die er continu mee bezig zijn, is gezondheid wel belangrijk, maar geen doel op zich. Het is een facet van het leven en ook een facet van het eetgedrag, dat zoveel meer omvat dan de vraag of je wel voldoende en de juiste nutriënten binnenkrijgt.”

Om recht te doen aan de complexiteit van voeding in relatie tot gezondheid doet Koelen onderzoek aan de hand van een andere – complementaire, zegt ze zelf – benadering van gezondheid: het salutogene model. Uitgangspunt is niet wat mensen ziek maakt, maar wat mensen gezond houdt. Waarbij gezondheid niet alleen fysieke gezondheid is, maar sociale, psychologische en spirituele gezondheid.

Koelen: “We proberen gezondheid te benaderen vanuit het perspectief van de levensloop. Het is geen binaire momentopname – iemand is ziek of gezond – maar het resultaat van de interactie tussen individu en zijn omgeving. Inmiddels het wel duidelijk dat een kind dat veel snoep en cola krijgt, altijd moeite zal hebben om een gezond gewicht te krijgen en te houden. Maar ook de manier waarop er gekookt en gegeten worden, heeft invloed op je eetgedrag, evenals het eetgedrag van je partner of je huisgenoten.”

Een belangrijke factor, zo blijkt uit kwalitatief onderzoek onder vrouwen met een gezond eetpatroon, is wat Koelen een ‘sense of coherence‘ noemt, het vermogen om goed om te gaan met de uitdagingen die het leven stelt. Daarbij gaat het onder meer zaken als zelf bewustzijn, flexibiliteit, slimheid en doorzettingsvermogen. Uit onderzoek blijkt dat een sterke ‘sense of coherence’ vaak samenhangt met een gezonde leefwijze en een gezond eetpatroon.

Gevraagd naar het handelingsperspectief dat hieruit voortvloeit, zegt Koelen: “Om te beginnen moet je je realiseren dat mensen niet continu bezig zijn met hun gezondheid of hun eetgewoonten. Die eetgewoonten kunnen veranderen, maar dat gebeurt meestal toch op bepaalde momenten in iemands levensloop: op kamers gaan bijvoorbeeld of met iemand gaan samenwonen of een andere werkomgeving. In de voorlichting zelf zou meer de nadruk moeten komen te liggen op flexibiliteit en op meer balans in eten en leefstijl. Geen paniek over een patatje mèt eens in de week. Geen voorschriften maar inzichten.”

 

Duwtjes in de goede richting

Wat dat laatste betreft, zijn er in de afgelopen periode wel pogingen ondernomen. Een bekend voorbeeld is het Vinkje, een initiatief van het bedrijfsleven uit 2006. Het was een gemeenschappelijk logo dat aangaf dat het betreffende product de ‘gezonde keuze’ is. Op een gegeven moment waren er zelfs twee vinkjes. Een groen vinkje voor gezonde producten uit de Schijf van Vijf en een blauw vinkje voor producten die wel lekker, maar niet zo gezond zijn en die je dus maar een of twee keer in de week zou moeten eten. In 2013 werd het vinkje met de achterliggende systematiek goedgekeurd door de Europese Commissie en uitgeroepen tot nationaal voedselkeuzelogo. De vreugde over de nationale erkenning was echter van korte duur. In 2014 ‘sloopte’ cabaretier Arjen Lubach in zijn zondagse TV-programma het vinkje, waarna ook Consumentenbond en Voedingscentrum ervoor pleiten om ermee op te houden. Uiteindelijk werd het in 2016 door de minister ten grave gedragen.

Ondanks het mislukken van het vinkje ziet de Wageningse hoogleraar Emely de Vet wel mogelijkheden om mensen te verleiden tot een gezondere leefstijl. Daarbij doelt ze op ‘nudges‘ – letterlijk ‘duwtjes’ – subtiele aanpassingen in de omgeving, die ervoor zorgen dat de gezonde keuze vanzelfsprekend wordt. In haar inaugurele rede vertelde ze dat we per dag wel zo’n 200 beslissingen nemen over voedsel, waarvan het overgrote deel (ca. 70 procent) op de automatische piloot. Als een schaal bitterballen langskomt op een feestje hebben we er – bij wijze van spreken – al een hap van genomen, voordat een inwendige stem ons waarschuwt dat dat misschien niet zo’n goed idee is. In plaats van die gedachteloosheid te bestrijden, zou je die volgens De Vet juist kunnen inzetten, zodat mensen op de automatische piloot de gezonde keuze maken. Bijvoorbeeld door niet rond te lopen met de schaal bitterballen, maar die ergens neer te zetten, liefst wat verder weg dan de schaal met groente-snacks.

In de praktijk blijkt het echter nog niet zo eenvoudig om mensen de gezonde richting op te nudgen, althans met dit soort duwtjes. De Vet en haar collega’s pleitten daarom in een eerder artikel voor het ontwikkelen van normen, ‘eetregels’, die niet zozeer gaan over wat we eten, maar over wanneer en waar we dat doen. Die regels zijn er wel – ‘niet snoepen vlak voor het avondeten’, is er een – maar ze zijn niet toegesneden op de obesogene omgeving waarin we verkeren. Noch op het feit dat het onduidelijk is wanneer het avondeten plaatsvindt door werk, studie en of sport. Eetregels die houvast geven zijn onder meer ‘Niet jezelf volgooien als je de brandstoftank volgooit’, ‘Eet geen eten dat je grootmoeder niet zou herkennen’ of het aloude ‘Een koekje bij de koffie’.

 

Belasting op ongezond eten

Hoewel nuttig en nodig bleek gedragsbeïnvloeding via voorlichting en duwtjes in de goede richting niet voldoende. Er gingen steeds meer stemmen op dat de overheid beleid moet gaan voeren, inclusief wetgeving om het probleem van overgewicht en gerelateerde aandoeningen aan te pakken, bijvoorbeeld door een belasting op ongezonde voedingsmiddelen en bestanddelen zoals suiker, vet en dierlijke eiwitten. In 2011 stelde de Raad voor Volksgezondheid en Zorg voor om ongezonde vetten te belasten en zo een verdere toename van overgewicht en hartkwalen te voorkomen en daarmee ook de stijging van de zorgkosten. Met zo’n vettax zouden de prijzen van ongezond voedsel stijgen, waardoor mensen eerder geneigd zouden zijn om gezondere producten te kopen.

Eerder dat jaar had de Deense overheid vettax ingevoerd van omgerekend ruim twee euro per kilo vet. Aanvankelijk leek die belasting behoorlijk wat effect te hebben: de consumptie van verzadigd vet nam af met 10 tot 15 procent. Op de wat langere termijn bleef het effect beperkt tot een consumptiedaling van vier procent, terwijl het effect op het voorkomen van overgewicht en hartkwalen te gering was om waar te nemen. Na ruim een jaar werd de vettaks daarom weer afgeschaft. Zowel het gedrags- als het gezondheidseffect waren bescheiden, maar daarmee is nog niet ‘bewezen’ dat prijsmaatregelen niet werken, meent consumptiesocioloog Dagevos.

De liberale minister van volksgezondheid, Edith Schippers had sowieso echter weinig trek in het aanpakken van de ‘obesogene’ omgeving met ge- en verboden en belastingen. Bij herhaling benadrukte ze dat de burger zelf verantwoordelijk is voor het consumeren van gezond voedsel en dat de overheid zich niet moet opstellen als een kinderjuffrouw (nanny state) die de burgers vertelt wat ze wel en niet mogen eten. Wel was er in 2005 – voor haar ministerschap – een Convenant Overgewicht getekend door twintig partijen, waaronder bedrijfsleven, maatschappelijke organisaties en (rijks- en lokale) overheden, dat in 2010 werd omgezet in het Convenant Gezond Gewicht. Wel afspraken dus, maar nog steeds geen voedingsbeleid.

 

Naar een duurzaam dieet

Terwijl de wetenschappelijke en maatschappelijke discussie over al dan niet heffen van een belasting op vet of suiker doorging, verscheen in 2014 het rapport ‘Naar een voedselbeleid’ van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR). Daarin beschreef de Raad de wetenschappelijke inzichten over de relatie tussen de consumptie van voedsel, inclusief de gevolgen van overmatige consumptie voor de volksgezondheid en de productie ervan, inclusief de gevolgen voor milieu en biodiversiteit en de uitputting van hulpbronnen. Die koppeling tussen volksgezondheid en duurzame ontwikkeling, mondde uit in een pleidooi om het landbouwbeleid te vervangen door een voedselbeleid. Dat betekent niet, aldus het rapport, dat er aan de landbouw minder beleidsmatige aandacht moet worden besteed. Wel dat de maatschappelijke opgaven op het gebied van ecologie en volksgezondheid vragen om een beleid dat zich ook richt op andere belangrijke spelers in het voedselnet.

Het pleidooi van de WRR was niet aan dovemansoren gericht, althans niet in Wageningen. Hans Dagevos en zijn collega Erik Bakker pleitten voor een Deltaplan Voedselbeleid, gericht op de gezondheid van mens, dier en milieu om de bestuurlijke versnippering van voedselaangelegenheden over maar liefst vijf ministeries tegen te gaan. “De focus van het voedselbeleid moet liggen op het ontwikkelen van duurzaam eetpatroon”, zegt Dagevos. “Een eetpatroon dat niet alleen gezond is voor het individu, maar ook voor de planeet. Als je bijvoorbeeld dierlijke eiwitten voor een deel vervangt door plantaardige eiwitten, dan is dat niet alleen goed voor jezelf, maar dan verminder je ook de milieubelasting door de landbouw.”

Ook voor Pieter van ’t Veer geldt, dat het voedselpatroon centraal moet staan in het voedselbeleid. “Ons eetpatroon heeft invloed op de volksgezondheid in de vorm van hardnekkige chronische ziektes en overgewicht; invloed op de productie met als negatieve effecten de uitstoot van broeikasgassen, eutrofiering, maar ook de introductie van zoönosen – infectieziekten die van mens op dier overspringen, zoals Q-koorts en invloed op de organisatie van de keten en de rol van de verschillende actoren daarin. Die voedselketen van grond tot mond is weliswaar zeer efficiënt ingericht, maar induceert sociaal onwenselijke neveneffecten.”

“Binnen en tussen landen zie je bovendien enorme verschillen tussen het percentage van het huishoudbudget dan aan voeding wordt besteed. Bij de meest bevoorrechte groepen is dat tien procent, maar bij de lagere sociale klassen is het misschien wel veertig procent of nog meer. Dat soort verschillen leidt tot spanningen binnen landen, maar ook tussen landen. Spanningen die volgens sommigen leiden tot vluchtelingenstromen en zelfs tot oorlogen. Dit is meer dan biologie, het gaat om complexe maatschappelijke processen. Daarom is er meer dan genoeg reden om het voedselsysteem integraal te onderzoeken.”

Van ’t Veer is een van de auteurs van het boekje ‘Towards a European Food and Nutrition Policy’, samen met bestuursvoorzitter Louise Fresco en met Krijn Poppe, research manager van Wageningen Economic Research. Daarin pleiten ze voor een Europees voedselbeleid dat zich richt op duurzame productie van voldoende, gezond en betaalbaar voedsel en een fatsoenlijk inkomen voor alle schakels in de keten. Niet alleen in Europa, maar mondiaal. Van ’t Veer: “Wageningen kan een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van een integraal voedselbeleid. Dan moeten we niet in onze silo’s van respectievelijk voeding en gezondheid, agronomie en sociale wetenschappen blijven hangen, maar die drie gebieden daadwerkelijk met elkaar verbinden en zo de sociale, politieke, economische, psychologische en culturele dimensies van voeding in kaart brengen.” Daarmee krijgt de Philosophie des Essens van de 19e-eeuwse filosoof Ludwig Feuerbach (en zijn illustere voorganger de Griekse filosoof Epicurus) alsnog een wetenschappelijke impuls. Immers, omdat de mens is wat hij eet is ‘der Anfang der Existenz die Ernahrung, die Nahrung also der Anfang der Weisheit’.

 

Uit ‘Metamorfose’ Wageningen UR 1993 -2018 door Martijn de Groot en Joost van Kasteren, Wageningen Academic Publishers voorjaar 2018